הרפורמה בביטוחי הבריאות בישראל

חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע כי לכל אזרח במדינת ישראל זכאות לנגישות לביטוח הבריאות. לצד חוק ביטוח הבריאות התפתחו לאורך השנים הביטוחים הפרטים שמחירם ההמיר עד לרפורמה שהתרחשה בשנת 2016.

מאמר אורח מאת פרופ' זיו רייך, רו"ח

כדי להבין את שינויי שהביאה הרפורמה בביטוחי הבריאות שהחלה בשנת 2016, יש ללכת מעט אחורה ולהכיר את היסטורית ביטוחי הבריאות בישראל.

בשנת 1994-1995 נכנס תוקף חוק הבריאות הממלכתי הקובע כי כל אזרח במדינת ישראל זכאי לקבל שירותי רפואה "סבירים" ללא עלות.

החוק יצר עומס ונטל כלכלי על קופות החולים הקיימות שעד אז סיפקו שירותים רבים בתשלום נוסף. עולם ביטוחי הבריאות נולד מהצורך לרפואה פרטית שאינה תלויה בקופת החולים בזמינות ואיכות רופאיה. ביטוחי הבריאות אשר נמכרו בשנים אלו ועד לשנת 2016 נמכרו במתכונת שבה נמכרו יחדיו מספר כיסויי בסיס שאינם ניתנים לשינוי (לא ניתן לרכוש את הביטוח ללא רכישת כיסויים אלו- תרופות מחוץ לסל הבריאות, השתלות וניתוחים).

>>>קריאה נוספת : למה צריך ביטוח בריאות פרטי

פוליסות הבריאות אשר נמכרו היו ועודן חוזה שנחתם בין חברת הביטוח למבוטח כאשר התנאים ידועים, הפרמיה והכיסויים ידועים מראש ללא אפשרות שינוי מצד חברת הביטוח ואם אפשרות שינוי מצד המבוטח בכפוף להצהרת בריאות מלאה.

ביטוחי הבריאות הנ"ל לא אפשרו למבוטח לרכוש כיסוי בסיס בחברה אחת וכיסוי בסיס בחברת אחרת מפאת התנאים המגבילים אלא ככפל ביטוח בלבד. במשך השנים עולם הרפואה ישדרג, יתפתח, המציא שיטות רפואה חדשות סוגי טיפולים שונים, סוגי תרופות שונים וסוגי ניתוחים מתקדמים יותר.

הרפורמה טרפה את הכללים והביאה עמה בשורות חדשות ושינויים לעומת העולם הישן והמוכר.

בתאריך 02/2016 בניצוחה של דורית סלינגר המפקחת על הביטוח הושקה רפורמה חדשה בביטוחי הבריאות הפרטיים בישראל.

 מטרת הרפורמה היתה להגביר את התחרות בשוק ביטוחי הבריאות ולהעצים את כוחו של הצרכן אל מול חברות הביטוח באמצעות הפיכת מוצרי הביטוח לפשוטים, ברורים וברי השוואה.

הרפורמה מוזילה את עלויות הביטוח בשיעורים ניכרים וכוללת שלושה מהלכים מרכזיים שהוחלט עליהם:

1. פוליסה אחידה לביטוח ניתוחים, טיפולים מחליפי ניתוח, והתייעצויות עם רופא מומחים- כיסויים אחידים.
2. אפשרות לרכוש בנפרד כיסויים ביטוחים- צרכן יוכל לרכוש כל פוליסה בנפרד, ללא תלות בפוליסות אחרות עם עלות של כל כיסוי בנפרד.
3. עדכון כיסויים במהלך השנים- הביטוח יתחדש כל שנתיים בהתאם להתפתחויות בתחום.

רפורמה נוספת נכנסה לתוקף ב07/2016 הינה רפורמת המנתחים אשר אומרת שבניגוד לפוליסות שנמכרו טרם הרפורמה, טרם השינוי מבוטח יכול לבחור מנתח אך ורק מתוך רשימת מנתח ההסכם שעם החברה בה הוא מבוטח.

הרפורמה יצרה והגדילה את התחרות בין המנתחים רשימות המנתחים בחברות הביטוח גדלו מכיוון ואם עד עכשיו היה ניתן לבחור כל מנתח ובהתאם לשלם תוספת במידה והמנתח היה דורש הרי שכעת התקרות הינן סגורות, המנתחים נדרשו להיכנס לתוך הרשימות על מנת לעבוד עם חברות הביטוח אחרת מבוטחי החברות לא יכלו לשכור את שירותם.

האם הרפורמה בביטוח הבריאות טובה?

1. רפורמת ביטוחי הבריאות קבעה שחברת הביטוח מעדכנת כיסויים בכל שנתיים משמעות הדבר שהחברה יכולה להסיר כיסויים ולא רק להוסיף.

• הרפורמה הוזילה את עלויות הפרמיה למבוטח בסך הכללי שבין 30%-40% למבוטח על ידי כך שמעתה כל לקוח יכול לבחור אלו כיסויים להוסיף ואם ישנם כיסויים שאין לו בהם צורך לוותר עליהם, אך באותה נשימה קבעה כי לחברות הביטוח הזכות לתמחר בכל שנתיים את הכיסויים ולעלות את הפרמיה למבוטח בשיעור של עד 10% מהפרמיה או 9 שקלים לכיסוי ללא אישור מהלקוח אלא רק במכתב.

• הרפורמה הנגישה את ביטוחי הבריאות לכל אזרח כאשר קבע תנאים אחידים בין כיסויי הפוליסה ועתה על חברות הביטוח להתחרות בשני דברים עיקריים- מחיר ושירות.

• רפורמת המנתחים יצרה מציאות ששינתה את עולם כיסוי הניתוחים בפוליסה אשר עד אז נתן בחירה מלאה למבוטח באיזה מנתח לבחור וכפתה מציאות בה רשימות המנתחים הסגורות עובדות באותה צורה כמו קופת החולים, יתרונות של רפורמה זאת שאם בעבר מבוטח נאלץ לשלם בנוסף לכיסוי של חברת הביטוח "תוספת" למנח על שירותיו כעת בהכרח כל עלויות הניתוח המנתח וחדר הניתוח ישולמו מלא ע"י חברות הביטוח ובעצם ההשתתפות העצמית היחידה של לקוח תהיה הפרמיה החודשית שמשולמת ע"י הלקוח. 

בשורה התחתונה

הרפורמה בביטוחי הבריאות מאפשרת כיום לכל חוסך לרכוש את הכיסוי הביטוחי הבסיסי לו הוא נזקק מבלי לקנות "חבילת ביטוח" מלאה. בנוסף לזכותה של הרפורמה ייאמר שמכיוון והכיסויים מעודכנים כל שנתיים בצורה אוטומטית וללא הצהרת בריאות מהמבוטח קיימת אוכלוסיית יעד שמצב בריאותה הדרדר מאז רכישת הפוליסה וכעת יזכו כאחד הלקוחות לשדרוג הפוליסה ללא צורך בהצהרת בריאות ובפגיעת איכות הכיסויים הקיימים להם ללא צורך בתוספות מחיר מיוחדות אשר היו נקבעים להם במידה והיו מצטרפים עם הצהרת הבריאות "הפחות" טובה שנכפתה עליהם עקב מצב בריאותם.

פרופסור זיו רייך הינו דיקן בית הספר לביטוח באקדמית נתניה